尿失禁是患者陈述尿不随意地从尿道或尿道外流出的一种症状。尿失禁也是一项临床上能客观地观察得到的征象。
根据患者主诉尿失禁情况，可表现为：尿急欲排，常不自主从尿道漏出的急迫性尿失禁；咳嗽、喷嚏、体位改变等腹内压突然增高时，尿不自主外溢的压力性尿失禁；无尿急、尿频，也无腹内压增高诱因，不时有尿流出的无意识尿失禁；持续性漏尿的尿失禁；白天排尿如常而夜间遗尿的尿失禁；尿后尿滴沥的尿失禁；及因膀胱过度膨胀尿不断溢出的充溢性尿失禁。本节仅讨论压力性尿失禁。
一、压力性尿失禁
压力性尿失禁多见于中老年妇女，发病率各家统计不一，约为14％—50％，经产妇颇为常见，但有时亦可见于未婚青年。妇女偶尔在腹内压增加时出现溢尿，不能认为是病态。
[发病机制和病因]
确切的发病机制还不十分清楚，目前认为尿道过度移动和括约肌内在功能失常是主要的病理基础。其中盆底肌肉松弛是主要的病因。女性的尿道和阴道都从尿生殖膈穿出，不像男性的尿道周围有强力的肌肉支持形成外括约肌，因而一旦盆底肌肉支持松弛会改变尿道的解剖和功能而影响尿的控制。
压力性尿失禁患者可有下列改变：
1．尿道膀胱后角改变 压力性尿失禁患者的尿道膀胱造影，轻度者尿道膀胱后角消失变平；重度者尿道倾斜角增大、后角消失。
2．尿道长度改变 正常女性尿道长约4cm，压力性尿失禁者尿道长度缩短至2—3em，不能维持在腹压增高时的尿道阻力而致尿漏出o
3．膀胱颈及近端尿道前后壁收缩不协调 患者腹压增加时，由于膀胱后角消失，尿道后壁比前壁缺乏支持，使后壁的活动度比前壁多而不协调，尿道过度活动，从而尿道被拉开而致尿流出。
[诊断]
1．病史询问 典型的临床表现是咳嗽、喷嚏、提举重物或体位改变等腹内压突然增高时，尿不自主流出，一般是少量，重度者直立和卧位均发生。询问病史时应详细了解尿失禁情况和程度，以往尿路系统和神经系统患病史、手术史、外伤史等。根据尿失禁症状，一般分为四度，即I度：咳嗽等腹内压增高时，偶有尿失禁，可以正常参加社会活动。Ⅱ度：任何屏气及使劲时都有尿失禁，内裤常为尿浸，需作更换。Ⅲ度：直立时就有尿失禁，常浸湿外裤，有时尿液可能沿大腿流下，需用尿片。Ⅳ度：直立及卧位时都有尿失禁，完全失去控制，需持续用尿片。轻度或中度(1度、Ⅱ度)的尿失禁应与急迫性尿失禁及膀胱过度收缩等相鉴别，重度者(Ⅲ度、Ⅳ度)应与膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘、尿道阴道瘘或输尿管口异位等相鉴别。
2．体格检查 检查前患者不排尿，取屈膝平卧或截石位，注意下腹部膀胱膨胀情况，有无慢性尿潴留。作外阴检查时，常可发现阴道前壁松弛，有尿道膨出或膀胱膨出；让病人用力咳嗽，可见尿从尿道喷出。作外阴检查后，随即可作阴道抬举试验和尿道长度测定。
3．尿道抬举试验 检查者食指和中指伸人阴道，指尖置于阴道前壁的尿道两侧并向耻骨联合方向抬举，再让病人咳嗽，如没有见到尿道喷尿，即称为抬举试验阳性。检查时应注意，手指勿压尿道，以免出现假阳性。尿道抬举试验阳性不仅可确诊本病，也是
预示手术疗效的方法。
4．尿道长度测定 压力性尿失禁患者的尿道长度常<3cm。
5．尿动力学检查 根据病史及尿失禁程度可分别作尿流率、膀胱压力容积测压、尿道压力分布测定或尿道压力分布／压力／括约肌肌电图同步联合检查等项目。压力性尿失禁的尿动力学检查常显示膀胱内压降低，膀胱内括约肌的压力波往往缺如，最大尿道压力下降明显。
6．尿道膀胱造影 膀胱内注射造影剂后，分别摄前后位、斜位及侧位片。正常人在排尿时膀胱尿道口才呈漏斗状，而本病患者在静止时就呈漏斗状，腹压增加后更为明显。侧位片的膀胱后壁跟尿道成90•角；压力性尿失禁者在静止时该角平直，若使腹压增加其角更为平坦。
[治疗]
根据上述诊断资料提供的膀胱尿道病理生理的改变、尿失禁的程度和患者体质及年龄等，可采取下列措施：
1．非手术疗法 适用于尿失禁较轻、年老体弱或不愿接受手术治疗者。
(1)盆底肌肉锻炼：通过锻炼可增强盆底肌肉张力。方法是嘱病人作提肛肌及尿道括约肌收缩训练，每次收紧不少于3秒钟，连续作20分钟，每日2次，至少坚持半年。
(2)雌激素：尿道有高浓度的雌激素受体，并能影响其粘膜、粘膜下的血供营养和盆底、尿道周围的胶原。雌激素也能增加膀胱()(肾上腺素能受体密度和提高神经敏感性及其传导代谢。绝经前后的轻度压力性尿失禁，如予雌激素口服或阴道栓剂，约有65％患者可获不同程度的改善症状。
(3)阴道内置装置环：最近改进的新产品为柔软质轻(重8g)充气型环，该环前缘有两个突起，置于正确位置时，这两个突起分别位于阴道上部两侧，防止环体直接压迫尿道，并保持膀胱尿道的正常角度。阴道内置装置环不仅能显著控制压力性尿失禁和预测手术效果，也能对脱垂子宫起支撑作用；尤其适用于不适宜手术患者和要采取临时治疗措施者。
(4)注射疗法：在尿道周围或膀胱颈部及尿道之间注射Teflon、胶原、硅、可膨胀球及白体组织(血块或脂肪)等材料，使尿道内径缩小和增加尿道长度，从而增加尿道阻力以控制尿失禁。注射疗法有一定的疗效，是一种操作简便、安全、微创的治疗方法。
2．手术治疗 适用于非手术治疗无效，尿失禁又较严重者。1914年Kelly首先采用经阴道折叠缝合膀胱颈及尿道法。1949年Marshall-Marchetti-Krantz根据压力性尿失禁的病理生理及解剖学改变，设计了将膀胱尿道悬吊缝合于耻骨后骨膜的术式，明显提高疗效，成为本病的典型术式，此后在该术式的基础上相继出现了许多改良手术也取得了良好的疗效。手术的目的都是为了修复支托膀胱颈及尿道的筋膜，重建尿道膀胱后角，松解粘连，缩小尿道内径，增加尿道长度，修补膀胱膨出、尿道膨出、小肠膨出或直肠膨出等。近年，临床上采用并报告较多的改良膀胱尿道或阴道悬吊术式有：①耻骨韧带阴道壁肌层悬吊术；②经阴道膀胱颈悬吊术；③括约肌内在功能失常的手术治疗。重度压力性尿失禁或经吊缝手术无效者常是因括约肌内在功能失常所致，则需行尿道吊带(sling)手术或括约肌假体植人才能奏效。
二、尿潴留
尿在膀胱内积聚不能排出称为尿潴留；肾脏不能分泌尿而膀胱空虚者则称为尿闭，应予鉴别诊断。
[发病机制和病因]
膀胱膨胀不能排尿突然发生者称急性尿潴留。疾病发展缓慢或急性尿潴留处理不当迁延所致者则称慢性尿潴留。排尿的机制简言之，即是膀胱逼尿肌的收缩和尿道括约肌舒张的过程，该排尿动力过程须借中枢、脊髓及外周神经及一些神经递质的传导来完成。神经系统病变或妇科盆腔手术创伤或产程过长的创伤，甚至心理因素等都会影响排尿动力过程而致尿潴留。另一方面，如膀胱出口或尿道有梗阻因素存在，即使排尿动力过程完好也可引起排尿障碍而致尿潴留。根据尿潴留的发病机制，其病因可分为机械性梗阻和动力性梗阻两大类：
1．机械性梗阻 因膀胱颈、尿道或邻近器官的病变所引起。
(1)膀胱或尿道外的梗阻：包括盆腔内的巨大肿瘤或脓肿、妊娠子宫后倾嵌顿于骨盆。
(2)膀胱颈或尿道的梗阻：膀胱颈挛缩，先天性、炎症或损伤性尿道狭窄，膀胱颈或尿道原发性肿瘤或因被宫颈癌、女阴癌浸润时也可引起尿潴留。
2．动力性梗阻：因膀胱逼尿肌或尿道括约肌功能障碍所引起。
(1)手术后尿潴留：盆底组织经广泛分离的宫颈癌根治术或会阴部手术等。
(2)产后尿潴留：多见于第二产程延长的产妇，系因胎先露对膀胱颈长时的压迫，引起组织水肿和神经功能障碍所致。
(3)药物作用：抗胆碱药过量(如普鲁本辛等)、脊髓麻醉等。
(4)神经系统疾病：中枢神经或周围神经的损伤、炎症、肿瘤等以及昏迷病人等。
(5)精神因素 如癔病、怕疼痛、有旁人在场或不习惯卧床排尿等。
[治疗]
尿潴留如未及时处理，因膀胱过度膨胀可使逼尿肌肌纤维受损，失去收缩力而麻痹，不易恢复而致慢性尿潴留。慢性尿潴留因长期积尿可招致感染成膀胱炎或肾盂肾炎。嵌顿后倾的妊娠子宫所致尿潴留可造成流产及感染。极少数过度尿潴留可致膀胱破裂。因而尿潴留应及时处理和及早预防。如分娩产程较长者、作子宫颈癌根治术、尿道阴道手术或会阴手术时，产前或术中即应留置导尿管，并持续保留5-7天。有入主张术前口服哌唑嗪1—2mg，术中留置导尿管，术后哌唑嗪1-2m旷次，每日2次，共2天，可预防术后尿潴留。尿潴留的治疗原则是引流和预防尿路感染。
1．自主引流 即促进自己排尿。具体措施有：
(1)针刺治疗：适用于神经精神因素引起或手术后的尿潴留。常选用的穴位有中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉等。
(2)药物：氨甲酰甲胆碱(ureeholin) 口服，10-20mg／次，每日3次；也可皮下注射，每次5mg，需要时可于15-30分钟后重复给药。其他拟胆碱药，如口服吡斯的明60m旷次，每日3次。
2．导尿引流 选用Frl6气囊导尿管，无菌技术下置入膀胱，气囊内注入lOml无菌水，尿管接闭式集尿袋并保留该导管5-7天，导管留置期间应口服喹诺酮类抗菌药预防尿路感染。少数尿潴留系因尿道严重的机械梗阻无法置入导尿管者，可作耻骨上膀胱套管穿刺置入导尿管引流。
急性尿潴留恢复期较长或为动力性梗阻尿潴留，虽经一段时间留置导尿管引流仍不能排尿且不能耐受继续留置导管者，可以训练病人自己或其家属作间歇性清洁导尿，导尿管不留置，使用后须用肥皂水清洗洁净后置入专用盛器内，以备下次再用。导尿间隔时间一般为6小时左右。在自己间歇清洁导尿同时可辅以上述的针刺或药物治疗以促进自行排尿。
