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治疗系统性红斑狼疮用药有章可循

日期:2008-3-1 10:39:56     来源:天天健康网泌尿外科医疗中心

    恰当地为系统红斑狼疮病人用药,不仅要有严谨的科学态度,也是一门艺术。

    药物是把双刃剑,要想做到游刃有余,发挥最好效力,最大限度避免伤害,仅仅靠医生是不行的,还要病人与医生的密切配合。如果病人能了解药物的基本性能,尽早发现问题,及时与医生沟通,从而为医生调整用药提供参考,我们就一定能达到治疗目的。  

    系统性红斑狼疮是一个有多脏器受累的自身免疫性疾病,大多数病人起病缓慢,其临床表现千差万别,从只有疲劳、发热、关节痛到严重的肾病和中枢神经受累均可出现。由于狼疮病因不明,目前主要治疗药物为皮质激素和免疫抑制剂,因此,“狼疮治疗是否有章可循,所用药物是否毒性太大?”就成了患者们挥之不去的疑虑。  

    激素有那么多副作用,为什么还要用?  

    这里所说的激素是指糖皮质激素,包括强的松、氢化可的松、甲基强的松龙等。它们是一把双刃剑,用得好可以治病,用得不好可以致病。对于急性活动性病例,特别是急性暴发性狼疮、急性狼疮性肾炎、急性中枢神经系统狼疮,如不用激素迅速扭转危局,病情可能每况愈下,以致不可收拾。对于轻型狼疮,或已经缓解的狼疮,要及时调节激素剂量,以减少副作用。总之,激素对狼疮的疗效是肯定的,有时其作用是其他药物难以替代的,而其副作用也是不可忽视的。关键是在用药之前要明确:是否是适应症;有无禁忌症?要评估使用激素对病人的好处大,还是风险大。如果是好处大,就要不失时机地使用。如果风险大于好处,最好改用其他治疗方法。  
如何使用激素?  

    首先要确定诊断,判定疾病是处于活动期,还是缓解期,属轻型病例还是重型。要有好疗效必须根据患者的具体表现量体裁衣,进行个体化治疗。  

    所谓轻型是只有发热、皮疹、关节炎、雷诺现象,少量浆膜腔积液,无明显系统性损害的病例。而重型红斑狼疮是指同时伴有一个或数个脏器受累,如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜及大量浆膜腔积液。  轻症病人可予中小剂量强的松(5~20毫克/日为小剂量,20~40毫克/日为中剂量)治疗。对重症病人可予强的松60毫克/日,有时可用到100毫克/日,必要时,可以使用大剂量激素冲击疗法,即将500~1000毫克甲基强的松龙加入100~200毫升生理盐水中,于一小时内静脉滴注,连续3日为一疗程。  
如何判断激素的疗效?  

    要判断激素的疗效,就要有一个标准,以此界定何谓有效,何时应显效。用药后,病人的症状和化验检查有改善,就说明有效。如原先的炎症、关节痛、白细胞减少等,经用药后有改善或变为正常,就应判定为有效。药物起效要有一定时间,一般而论,中枢性狼疮如急性精神紊乱、严重头疼和弥散性脱髓鞘综合征在几天内改善,其他表现如精神病、运动障碍和认知障碍需几周才能改善;溶血性贫血和血小板减少常在用药后5~15天改善;肾炎病人的肌酐、尿素氮、补体、抗DNA抗体和尿蛋白应在7~10周内好转。如应用合适剂量,在规定时间内未达到预期效果,应考虑修正或改变治疗策略。  

    狼疮缓解后激素如何减量?  
    为了减少激素副作用,狼疮缓解后,激素应逐渐减量。减量方法不当,会引起狼疮复发。有两种减量方法应当避免。其一、有的患者家住偏远地区,购药不方便,激素用完后,就停用激素。其二、有的患者,特别是年轻女性,担心体形改变,往往激素减量过快。以上两种情况可能会引起狼疮复发。

  大多数病人希望医生告诉一个具体方法,比如多少天减一片,多长时间减完。实际上每个病人的病情都不一样,每个人对药物的反应也不一样,很难说出一个固定方案,但可说出几条应该遵循的原则。病情基本控制后,可开始减量,轻症病人这段时间可为1~2周,重症病人一般需4~6周。日服剂量为40毫克以上时,每次可减10%,约为一片强的松。每1~2周减一次。日服剂量为25毫克时,减量速度渐慢,间隔4~8周为宜。每次减量前都要注意有无新出现的低热、倦怠、皮疹、肌痛、关节痛、口腔溃疡、脱发等变化,化验项目中要注意有无补体减低,抗ds-DNA抗体由阴性转为阳性或滴度增高,有无蛋白尿和血象的变化。如果症状和化验都无问题,可继续减量。如怀疑有复发的可能,应停止减量,密切观察。如有明显复发,则按初治方法重新开始治疗,复治时所需激素用量可能较初治时为大。一般有肾炎、血小板减少、间质性肺炎等重要脏器受累的病人,往往需要一个10~15毫克/日的维持量,不一定全部减完。  还有哪些药物治疗红斑狼疮?  除激素外,治疗红斑狼疮还有一些药物和方法,见表1。其中免疫抑制剂较为常用。当激素疗效不好或因副作用不能继续使用时,应使用免疫抑制剂。特别是近年来认为长期使用激素会引起肾小球硬化,早期使用免疫抑制剂可阻止或延缓肾炎转为慢性,因此主张尽早合用免疫抑制剂,二者合用较单用效果好。

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